<html>
<head>
<title>Youth Counselor KLN</title>
<meta name="generator" content="Namo WebEditor(Trial)">
<meta http-equiv="content-type" content="text/html; charset=utf-8">
<body bgcolor="#FFFFFF" leftmargin="0" topmargin="0" marginwidth="0" marginheight="0" background="Untitled-2.jpg">
<form name ="checkForm" action="data_save.php" method="post" onSubmit="return check()" enctype="multipart/form-data">
<table id="Table_01" width="955" height="1200" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tr>
<td colspan="3">
<img src="images/Form_subj_01.png" width="955" height="430" alt=""></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">
<font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><b><img src="images/Form_subj_02.png" width="111" height="770" alt=""></b></font></td>
<td width="0" height="568" background="images/Form_subj_03.png">
<div align="right">
</div>
<form name="form1">
<p align="center"><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><b>วันที่ <select name="day" size="1">
<option value="01">01</option>
<option value="02">02</option>
<option value="03">03</option>
<option value="04">04</option>
<option value="05">05</option>
<option value="06">06</option>
<option value="07">07</option>
<option value="08">08</option>
<option value="09">09</option>
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
<option value="13">13</option>
<option value="14">14</option>
<option value="15">15</option>
<option value="16">16</option>
<option value="17">17</option>
<option value="18">18</option>
<option value="19">19</option>
<option value="20">20</option>
<option value="21">21</option>
<option value="22">22</option>
<option value="23">23</option>
<option value="24">24</option>
<option value="25">25</option>
<option value="26">26</option>
<option value="27">27</option>
<option value="28">28</option>
<option value="29">29</option>
<option value="30">30</option>
<option value="31">31</option>
</select> เดือน <select name="month" size="1">
<option value="มกราคม">มกราคม</option>
<option value="กุมภาพันธ์">กุมภาพันธ์</option>
<option value="มีนาคม">มีนาคม</option>
<option value="เมษายน">เมษายน</option>
<option value="พฤษภาคม">พฤษภาคม</option>
<option value="มิถุนายน">มิถุนายน</option>
<option value="กรกฏาคม">กรกฏาคม</option>
<option value="สิงหาคม">สิงหาคม</option>
<option value="กันยายน">กันยายน</option>
<option value="ตุลาคม">ตุลาคม</option>
<option value="พฤศจิกายน">พฤศจิกายน</option>
<option value="ธันวาคม">ธันวาคม </option>
</select></b></font><b><font size="2" face="Microsoft Sans Serif">พ.ศ. </font></b><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><b><input type="text" name="year" value="2555" size="5"> </b></font><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"></font></p>
<p align="left"><b><font size="2" face="Microsoft Sans Serif">1.ข้อมูลส่วนตัว </font></b><font size="2" face="Microsoft Sans Serif">ชื่อเล่น <input type="text" name="nickname"> เพศ<input type="radio" name="sex" value="ชาย">ชาย <input type="radio" name="sex" value="หญิง">หญิง อายุ<select name="age" size="1">
<option value="12">12</option>
<option value="13">13</option>
<option value="14">14</option>
<option value="15">15</option>
<option value="16">16</option>
<option value="17">17</option>
<option value="18">18</option>
<option value="19">19</option>
<option value="20">20</option>
<option value="มากกว่า20">มากกว่า 20</option>
</select> ปี ชั้น <select name="class" size="1">
<option value="มัธยมศึกษาปีที่1">มัธยมศึกษาปีที่1</option>
<option value="มัธยมศึกษาปีที่2">มัธยมศึกษาปีที่2</option>
<option value="มัธยมศึกษาปีที่3">มัธยมศึกษาปีที่3</option>
<option value="มัธยมศึกษาปีที่4">มัธยมศึกษาปีที่4</option>
<option value="มัธยมศึกษาปีที่5">มัธยมศึกษาปีที่5</option>
<option value="มัธยมศึกษาปีที่6">มัธยมศึกษาปีที่6 </option>
</select></font></p>
<p align="left"><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><b> 2.สาเหตุหรือความต้องการที่จะปรึกษา </b><input type="text" name="subj_head" size="70"><b> </b></font></p>
<p align="left"><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><b> 3.ปัญหาที่พบ</b></font></p>
<p align="center"><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><b> </b><textarea name="subj_punha" rows="6" cols="92"></textarea></font></p>
<p align="left"><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><b> 4.ผลกระทบจากปัญหาดังกล่าว</b></font></p>
<p align="center"><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><textarea name="subj_pon" rows="6" cols="92"></textarea></font></p>
<p align="center"><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><b> 6.โค๊ตบันทึกข้อมูล 8 หลัก </b></font><font size="2" face="Microsoft Sans Serif"><input type="text" name="code" size="42"><b> **กำหนดเองใช้ในการตรวจสอบภายหลังการกดบันทึก</b><br>
</font><b><font size="2" face="Microsoft Sans Serif" color="black"><u>หลังจากที่กดบันทึกข้อมูลรอประมาณ 2-3 ชั่วโมงในการตรวจสอบและให้ข้อมูล</u></font></b></p>
<p align="center"><input type="submit" name="save" value="บันทึกข้อมูล"><input type="hidden" name="type" value="ยังไม่ได้แก้ไข"></p>
</form>
</td>
<td rowspan="2">
<img src="images/Form_subj_04.png" width="90" height="770" alt=""></td>
</tr>
<tr>
<td>
<b><img src="images/Form_subj_05.png" width="754" height="202" alt=""></b></td>
</tr>
</table>
</body>
</html>
Quote:
